Voepass: pilotos não relatavam falhas, aponta Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o resultado das investigações sobre a queda do turboélice PS-VPB, da Voepass, em 2024. A conclusão aponta que falhas no sistema de degelo, alertas ignorados e uma cultura organizacional de não reportar problemas estão entre as causas do acidente.

Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa. Em três voos anteriores com tripulações diferentes, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Nenhum dos problemas foi registrado no diário de bordo. "Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

A cultura de não reportar falhas

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass. Desses, 1.674 tiveram alerta de degradação de performance. Um deles registrou perda de controle em algum momento, mas o órgão nunca foi informado, algo que deveria ter ocorrido. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves, instalando peças defeituosas em outros aviões e liberando-os para voo.

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

O voo do acidente

No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice ATR-72 212A, da marca francesa ATR, caiu em Vinhedo (SP), vindo de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP). Foram 62 mortos, sendo 4 tripulantes. A aeronave havia passado por manutenção antes do voo, mas as investigações mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".

Durante o trajeto, o sistema alertou para acúmulo de gelo várias vezes e, por oito vezes, que a velocidade caía devido ao peso do gelo. O sistema de degelo foi acionado, mas falhou e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema e, em caso de segunda falha, voar em níveis mais baixos. Isso não foi feito.

Problemas no cockpit

Piloto e copiloto conversavam sobre os alertas. Depois de pouco mais de uma hora, o copiloto avisou que havia esquecido de ligar o sistema de degelo. Minutos antes da queda, comentou que havia "bastante gelo" na aeronave. Próximo do destino, os pilotos lidavam com descida, problemas com gelo e autorização da torre ao mesmo tempo.

"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.

A demora na liberação para pouso, o gelo acumulado, as falhas no sistema e a reação tardia contribuíram para a perda gradual de controle. O avião entrou em rotação em parafuso e colidiu contra o solo.

Perguntas Frequentes

O que o Cenipa concluiu sobre a Voepass?

O Cenipa concluiu que havia uma cultura organizacional de normalizar desvios, com pilotos não reportando falhas e manutenções insuficientes.

Quantos voos da Voepass tiveram alertas?

Dos 15 mil voos analisados, 1.674 tiveram alerta de degradação de performance.

O que causou a queda do avião em Vinhedo?

A combinação de falhas no sistema de degelo, acúmulo de gelo, alertas ignorados e reação tardia dos pilotos.

Quantas pessoas morreram no acidente?

62 pessoas, sendo 58 passageiros e 4 tripulantes.

A Voepass se pronunciou sobre o relatório?

Na ocasião, um representante afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos.

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